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〜@jaame.or.jpからのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除して頂いただくか、又は『jaame.or.jp』を受信リストに加えてください。 苗字変更が理由で再発行する場合は、旧姓欄を記載してください。 （(＊)は記入必須項目です。） （＊）は記入必須項目です。
氏名(フルネーム)＊
例：文京太郎
フリガナ＊
例：ブンキョウタロウ
勤務先
勤務先フリガナ
部署
送付先 郵便番号＊
例:113-0033
送付先 都道府県＊
例：東京都
送付先 市区町村・番地＊
例：文京区本郷1-28-34
送付先 ビル・マンション名
例：本郷MKビル2F
電話＊
日中繋がる電話番号の記載をお願いいたします。
email＊
email(確認)＊
生年月日＊
西暦で生年月日を入力してください。 例：1985年6月21日
生年月日(確認)＊
確認のためもう一度入力をお願いします。
希望再発行区分＊
希望する再発行区分にチェックしてください。 区分毎に5,000円の手数料が必要です。
旧姓(フルネーム)【氏名変更のみ】
氏名変更がある方のみ入力してください。例: 本郷太郎
旧姓フリガナ【氏名変更のみ】
氏名変更がある方のみ入力してください。例: ホンゴウタロウ
本籍地【平成17年4月1日以前に修了証が発行された方のみ】
都道府県のみ入力してください。例: 東京都
修了証送付先＊
