病院関係者 この事例集は平成19年~23年の医療ガス保安管理技術者講習会及び継続講習会受講者のアンケートによるものです。
企業関係者

病院関係者
酸素ボンベ関係
 ・転倒、破損、故障
  パッキンがひびわれて漏れていた。
  O2ボンベが倒れスタッフの一人が足先を骨折した。
  東日本大震災にて7,000L酸素ボンベが数本倒れた。(→固定器具を厳重にした。)
  23.3.11の東日本大震災の日、病棟で勤務中に当病院も大きな揺れに見舞われた。その際、病棟では患者様の対応に追われていたのですが、病棟の酸素ボンベが倒れた。固定はされていたが、2重ではなく、ボンベの下の方で固定であった為だった。
(その後、ケースにいれ保管している。
ボンベの転倒。(「搬送時、業者による」を含む)
ボンベ(携帯用)転倒による流量計の破損。看護助手だった為そのまま使用可能として保管してあった。(点検時に気付き使用せず)
圧力調整器・流量バルブ付きの酸素容器の転倒により、圧力計が破損。事故には到らなかった。
  酸素ボンベが古くパッキンが傷んでおり、錆びていたので圧力調整弁をはずすときにケガをした。
  酸素流量計がこわれ、酸素が吹き出した(患者未使用時)。
  O2ボンベに酸素流量計をとりつけ、バルブを回した際バルブが壊れ、必要以上に回ってしまった。
  壊れた減圧弁をそのまま使用、明らかに故障しているが気付いていない。
  圧力調整器をボンベに取り付けて使用されていた。ボンベ内圧(残圧メーター)がグリーンゾーン(100kgf/cm2)を指していた(すなわちボンベの元栓は開いた状態)のでNSは使用を開始した。その後使用を続けイエローゾーンまで酸素を使用した後、ボンベ元栓を閉じた。ところが、元栓を閉じているのに残圧計はイエローゾーンを指したままだった。ボンベから減圧弁を取り外しても残量メーターはイエローゾーンを指したままであり、メーターの故障が発覚した。
  酸素ボンベ使用時、圧力調整器が壊れた(ゼロを指さない、実際0で表示5)まま使用し、病室に帰った時、酸素が流れていなかった。
  ベッドよりバルブ部が突出していた為病院の壁に衝突しバルブが破損。破損が軽かった為O2ボンベが飛ぶ等の大事には至らなかった。
(当院では現状も踏まえ、職員にもベッド搬送時O2ボンベの設置方法について指導を行い周知徹底させています。)
 ・開閉、充填
  搬送用人工呼吸器を酸素ボンベで使用していたが、ボンベコックを開き忘れてもアラームが鳴らないため、気付かなかった。
  移動用人工呼吸器使用中にボンベが空になっていた。
  呼吸器疾患の患者をトイレに連れて行った際、酸素ボンベを開にしないでいた。途中で気がついた。
  酸素ボンベを使用中の患者の検査で、十分間に合うはずだったが、予定以上の時間がかかり残量がぎりぎりであった。途中で予備を取りに戻った。
  O2ボンベのバルブが全開になっていた。しかし看護師は患者に使用する為、準備しようとするが圧力計が「0」を指している上、バルブが回らないので「閉」になっていると思い込み、思いっきりバルブを開けていた。男性にバルブ開けを依頼したら実は空ボンベでバルブは全開だった。
  (VSPにて)NPPV装着中の患者様を搬送中に酸素ボンベが空になった。ボンベに切り替えてから移動するまでに時間がかかり移動直後にボンベが空になった為、すぐに引き返した。
  O2が出ていない。残量を確認していない。バルブ開け忘れ。
  当院の救急車で輸送中、出発する際救急車内の酸素残量を確認したところほぼなくなっていた。
  看護師が「バルブが開かない」と言っていたので、確認したらバルブが「開」なのにさらにバルブを開けていた。
  ボンベバルブのみ閉めてあり流量計が開いて無く、中間のO2を流しきらない職員が目立つ。
  使用しようとしたらボンベ(移動用)が空となっていた。
  携帯酸素点検していない時にかぎり、残量がほとんどない時がある。
  CT時にO2ボンベ残量が空になる。→使用者が残量の確認を怠る。CE室でアウトレットにつなぎ替える。要するに院内ルールを守らなかったことになる。改善策として、O2レギュレーターのタイプを統一(色で残量がわかるもの)して赤までもしくは黄色で強制的に替えるような方向でセーフティマネジメントで話し合い中。
  空の酸素ボンベを使用しようとした。
  O2ボンベの接続時(工業用)レンチで力いっぱいしめていたが業者に手できつくしめる程度で良いと指導いただいた。(パッキンの破損につながるということ。知らずにずっとその方法で行っていた。確かにパッキンの劣化が多かった。
患者さんに酸素ボンベよりO2を供給(「開」にし圧を確認した後)し、移動していたところ途中でSpO2アラームが鳴った。確認したら「開」にしたつもりになっていただけだった。また開閉表示も見にくい状態であった。
O22L/分使用しないといけない所、OL/分(聞いていない)になっていた。
病棟で酸素ボンベの取り扱いを、知識もない補佐(NSでもない)が行っている場合がある。ボンベを倒したり、ボンベ用流量計を破損することがある。
救急搬送時に1本のボンベ残量が少なかった。
PCPSで循環補助をしている患者の搬送中にO2タンクが空になった。
酸素ボンベが空になっていた。
  バルブがきちんと締められておらず、使用時に空になっていた。
酸素ボンベに酸素が充填されていなかった。
夜間に人工呼吸器使用の急患が入り、高流量で使用したため朝にはぎりぎりの残量だった。
麻酔器の酸素ボンベが空になっていた。定期点検項目に入っていなかった。定期点検内容はMEが独自に作成したものだった。麻酔器のメンテナンス時に気付いた。
患者の急変時ガスボンベにて酸素吸入しようと思っていたが、ボンベが空だった。(使い終わったら内容量を確認し、少ない場合は流量計を付け替えておくことになっていたが、していなかった)
術後・帰室時でのO2ボンベの残量不足(2kg/cm2)の為、交換した。
予定より長い時間O2ボンベを使用することとなり、病室に戻ったらボンベ内のO2が空になってしまっていた。
使用量増加により酸素ガスの切り替わりが早くなりガス切れを起こしそうになった。
搬送用人工呼吸器でボンベの中の酸素がなくなりかけ、あわてて交換した(思った以上に使用していた為100%O2での使用量等の把握が明確でなかった)
  交換時、ボンベバルブが「閉」のままだったので予備で対応。原因は不明。患者さんに影響はなかった。
  ボンベの安全バルブを開けた者がいた。一度開けると空になるまで止まらないので、病院内で注意の講習を行っている。
  新人研修で医療ガスの講義があり、注意事項等の説明を受けておりながらも、酸素ボンベのバルブを思いっきり開けるスタッフが何人もいる。(*断熱圧縮で破裂の恐れがあることを話したら、知らないと言っていた)
  看護師が酸素小瓶に調整器を取り付ける際、一気にボンベを全開にしたため圧力が急激に上がりパッキンが焼け異臭が漂った。
  看護師が病棟の酸素小瓶を全開まで開けボンベが開いているか、閉まっているか分からなくなった。
  ドクターカー出動時、受け入れ先から戻り患者の状態が急変してO2ポンベがずっと開になっており誰も気が付かなかった。車中でO2が開いていたので今思うとぞっとします。
  院内で医療ガス講習会を実施中に酸素500mLボンベをフラッシングした時、O2バルブの調子が悪く大きく開いた時、かなりの圧力でガスが出て、壁にかかっていたカレンダーが飛んでいった。指導する立場でありながら恥ずかしい思いをした。
 ・在庫管理
小酸素ボンベの在庫切れ発生。委員会に報告、以後業者にも協力して頂き、持出ナース、業者、施設課3者にて在庫管理を実施。
麻酔器の予備O2ボンベがいつの間にか空になっていた。
O2の予備が切れていた。O2納入業者が発見。
予備ボンベの用意忘れ。
  発注してから納入までの期間が分からず、ギリギリで納入が間にあった。
 ・ガス漏れ、噴き出し、流出
  患者に使用したO2ガス流量計がそのままの状態で流出していた。
  酸素ボンベ交換時接続部にとりつけ開けた時にシューっと何回もなった時。
  酸素ボンベ(ヨーク式)を取り付ける際にずれていてネジで穴を開けてしまい、満量の酸素が漏れだした。
急いで酸素ボンベを交換した時、急な噴出し。医療現場でなく他の所で交換できないのか(何かの際に患者さんに被害が及ぶ)
ボンベの交換の際にガスがもれてしまった。
夏季・西日があたり、ガスが吹き出た。
ボンベと流量計の接続部からの漏れに気がつかず途中でガスが無くなってしまった。
接続が甘く漏れがあった。
病棟で酸素ガスの交換後ハンドルを開くにしたところ、締め付けが不十分だった為にかなりの音がして酸素が漏れた。
MRI関係
ボンベのMRI事故。
  MR撮影時、患者様が使用していた酸素ボンベがMR機器に吸い込まれる。(機器破損。患者様異常なし。)
  MRI室に酸素ボンベを入れようとした。
  MRI装置に患者を乗せる際、O2ボンベがMRI装置に向かい飛んで行った。
 ・発火、引火
NSがボンベ交換を行う際、減圧弁付圧力計とボンベとの間のゴムパッキンを手で触り、手の油が付いた様でバルブを開放した際に引火して火傷をした。
病棟内の看護師の酸素ボンベの扱いで、圧力調整器より発火したことがあった。
その他
  ストレッチャーを片づけている最中にO2ボンベに接続したO2ビンを柱(角)にぶつけそうになった。実際にはぶつけもしなかったし、破損もなかったのだがヒヤリとした。
  ボンベの大きさ(酸素ボンベ)が鉄・アルミによって異なる。そのため、ストレッチャーベッド(各メーカー)の基準がないため、止める位置がベッド幅から流量計部位がはみ出ている場合がある。ボンベと配管の色も問題であるが、酸素ボンベ等の大きさ・取付部位(ベッド等)の統一等も必要ではないか?また上記でも記載しているが、ボンベの色、配管の色、ボンベの取り口(オス・メスのネジ口)の統一が早急に必要ではないでしょうか?(東北病院に行って感じた。)
  O2-CO2ボンベ取り違い。
  O2ボンベ単体直置き、バケツに入ってる。所定の固定出来ない場所にある。
  ホルダーなしで車イスに引っかけ、手でO2ボンベを持って移動している。
  スタッフにより、ボンベの取扱いが荒い。
新人ナースにO2ボンベを持って来るように頼んだ時に間違って別のボンベを持ってきた。理由を聞くとボンベに書いてある会社名(○○酸素会社)を見て酸素と書いてあったので持って来たとの事。
看護師がボンベの首を持って、振って運んだ。
残酸素があるボトルを酸素を放出しながら持ち歩いていた看護師がいた。
N2Oヨーク式バルブがO2のヨークバルブになっていた。使用前に発見しメーカーへ返却(メーカーバルブ点検時のヒューマンエラーとの事)。
前勤務先にてO2ボンベ(移動式)の取扱に不安があった。取扱いの説明を受けていない者が多数、日常的に取り扱っていた。危険性の認識が甘かったと思う。
0.3L、0.5Lの容器は、ビールケースみたいな箱で固定して移動しているが、走行中に安全弁が作動し容器が飛んだ。
配管作業中のトラブルにより供給がSTOPして人工呼吸器が停止しリカバリーでO2ボンベ代用したところ減圧弁をつけずに接続し人工呼吸器が破壊されるということもあったようです。(10年以上前)
その他のボンベ関係
  腹腔鏡OPE時、炭酸ガスがなくなりボンベ交換時しっかりバルブをしめなかったためか大きな音でガスが抜けた。
  二酸化炭素のボンベを倒して使用していた。
  腹腔鏡OPの際、Co2ボンベが終わってしまって術中に交換しなくてはいけなくなった時にうまく(スムーズに)交換できずにDrにどなられたことがある。普段はMEが交換等やってくれるが、その時はMEがいなかった。
  レギュレーター(CO2)の破損
  笑気ガスボンベが切れた際、予備ボンベに切り替える際、配管への連結時、手がすべり工具を落としてしまい、落下した際、火花散ったかもしれなかったこと。
笑気ガスの充てん依頼の連絡ミスにより、在庫切れが発生。OPEは小ボンベにて対応し、後に委員会に報告、システムを見直した。
窒素ガスをOPで使用しているが、ある日、使用量が多く、両バンク共に空になり、急いで業者さんに追加してもらった。(後日バンクを増加、片バンク3本から6本、計12本へ)
窒素ボンベ交換後のバルブ開け忘れ。
ラパロの時に炭酸ガスの弁を開け忘れていた。
窒素ボンベ交換後の予備ボンベ発注忘れ。
気腹ガスのボンベを外した時、バルブが開いていた。
気腹器の炭酸ガスボンベのガスがふいた。
術中、急に笑気の接続部パッキン不良により漏れ出した。
特殊な医療機関では、一酸化窒素、窒素を患者に投与しており、接続部を間違えたことがある。
IABP用ヘリウムガスボンベがヨーク式のアタッチメントに入りにくく、いつも難渋する(IABP駆動装置側の問題)
酸素LGC関係
LGCの液面計付近よりガス漏れ。
酸素LGCにおいて本来の液体取出し弁を開かず、上部充填弁を開いてしまった。圧力が下がり、ガスが供給できなくなる寸前で気付き、すぐにバイブ操作をして大事に至らなかった。
酸素CE関係
  CEから突然大きな音が発生。その後液酸が多量に吹き出した。保守点検業者によると入院患者様の使用が極端に少なかったため、外気圧の関係で発生したとのこと。 
  液体酸素配送業者が交換したバンクのシャットオフバルブ開け忘れたため、両切れになった。
CEのバルブがゆるんで、圧が上昇し安全弁からふきだした。業者を呼んでバルブを交換した。
CEバルブガスケットからの漏れ。
CEの残量が日によって大幅に減ることがあり慌てる。
インフルエンザ流行期に人工呼吸器や、酸素使用者が多く、マニフォールド室の蒸発器に大量の霧が発生し、酸素供給圧が低下した。予備を設置していなかった為バックアップができなかった。
夜間に液化酸素タンクの下限警報が鳴ったが、その場に予備ボンベへの切替を知っている職員がおらず呼び出しがあった。
酸素圧低下。酸素のアラームがなり、待機ボンベ(液酸)に切り替わった後に、酸素が十分に出ていないとの報告が病棟よりあった。待機ボンベのバルブが十分に開けられていなかった。
CE減圧装置不具合による供給圧低下。
液酸をCEタンクに補充するときに、業者がバルブ操作を誤り、CEタンク内圧が下がり、病院全体のO2配管圧が下がった。
業者がCEタンクに納入の際に導入口のバルブをしっかり処理せずに帰ってしまい、後で漏れが発生し付近が白くなった。残量がどんどん減っていったので、取扱い主任者と予備ボンベの使用と病棟内でも500Kgボンベを使っていただくなどの準備を進めた。幸いにも業者が早く来られたので大事にはいたらなかった。
CEシステムの配管が霜の付着のためゆがんだ。日常点検で霜取りをしていなかった。すぐに業者に連絡し修理依頼をした。配管が折れて漏れる事は無かったがひやりとした。
マニフォールド関係
  3.11大震災によるマニフォールド人工空気製造装置等のボンベの転倒。
  亜酸化窒素(笑気)のボンベ、残量が少なくなり予備と切り替えするも予備分も残量はあるが少ないことがあった。その後、ロットNo・納品日・使用開始日(使用終了日)を記し、使用中・予備が分かるように札をした。(前担当者が亡くなり、私が業務をしだしてからの事であった。今は複数人対応でき手順も掲示している。)
  マニフォールドの笑気から警報が出てから、レバーだけ切り替えて業者へ連絡を忘れそうになった。
マニフォールドの不具合(電磁弁不調で警報が鳴りつづける)。
マニフォールド点検中に電源を入れ忘れた。日常点検時にランプが点灯していないことに気づき大事にはならなかったが、業者点検終了時にかならず立ちあい、チェックをするようにマニュアルに書き足した。
週に1回の主機切り替えの時、SWを断の位置のままにしたため圧力低下となった。院内の連絡で気付きことなきを得た(現在は自動切り替型に更新)。
供給側ボンベの交換ミス(接続不備)。
業者のボンベ交換時、誤閉による供給ストップ。
警報を切った業者が連絡を忘れたため、酸素が空になった。
空ビンの警報が断線により鳴らず、日常検針している際も警報が鳴らないので、まだいいだろうと思っていたら窒素が左右ともなくなった。
ホールド切替レバーのみの切替。第一供給側ボンベが放置されていた。
酸素流量が不安定になった(酸素の自動切換え器の不良?)。
ボンベマニフォールド使用時、病棟にて酸素残圧下限警報が発生し、緊急でボンベ交換を行った。対処が速かった為大事には至らなかった。
通常ボンベ交換は業者に委託しているが、その朝は片側のボンベ圧力がゼロであったにもかかわらず、業者の午前中の巡回もなかった。(通常、午前・午後各1回は巡回あり。)院内でのチェックも定期的に行っていたが、当時は酸素消費量が増大していた。以後、毎日、朝・夕・夜に残圧等を院内チェックし、必要時には業者の来院時間を確認し、ボンベ交換後の点検を含め、残圧確認等を実施。
酸素、マニフォールドシステムだが、確認不足の為ガスが無くなり酸素の供給がストップした。
笑気マニフォールドが切換え後、ボンベの発注を忘れて両バンク切れするところであった。
1次供給側から2次供給側へのバルブ切替を正規手順で行っていなかった。
ボンベの切替を失念しかけた。
予備酸素ボンベの圧力計が40を示していた。石けん水にて接合部分より漏れがあり、増締めした。ボンベはほとんど空の状態だった。
医療ガスの予備ボンベ(手動で切替はLGから)への手段の徹底不足で、新人看護師が警報ベルが鳴動したため停止のみ行って、業者への連絡をしなかった。遠隔監視していたにもかかわらず、業者が見落としに気付かなかった為、経過7分で防災センターから連絡あり、切替えて終了。
最近、全身麻酔はTIVA(完全静脈麻酔法)が主流となり、笑気使用量が減ってきた。笑気ガスの充てん容器交換が1回/2~3ヶ月以上に延びてきている。5ヶ月目に急に残量が少なくなり、業者より報告があったため、マニフォールドより末梢側の全チェックを2回行ったが異常はなく、原因はマニフォールド内、ボンベと配管接続のパッキンの破損が考えられた。接続の問題あるいは毎回交換しているパッキンの5ヶ月間での破損等と思われた。
圧縮空気供給装置関係
  使用していたベンチレーターの圧縮空気圧が一過性に低下しベンチレーター動作圧が低下し停止した。現場にいたので、対応は問題無かったが圧力低下の原因は不明。
  震災時、人工空気の電源供給が自家発電からの供給であったため自家発電の停止(重油切れ)が起こる可能性があった
  圧縮空気装置のエアドライヤー露点温度通常4℃が0℃以下となり管路を氷結閉塞し空気圧低下。
空気圧縮機のオートドレン一次側バルブの弁シート不良を発見したので、弁シートの掃除をしようと、コンデサのバルブ操作をせずに弁を取り外してしまった。その時すごい圧縮だと実感した。今後は専門業者にアドバイスを受けて、設備管理しようと反省。
エアクリーンユニット、オートドレーンにひび割れが発生、土・日曜の2日間一基のコンプレッサーが連続運転となった、他の出力は保持できたが結露が発生、人工呼吸器のオーバーホールが必要となった。
エアードライヤユニットの出口のバルブを両方閉めてしまった。
圧縮機の点検時の最後にメインのシャットバルブを開け忘れた。
圧縮エアー内の水混入。
圧縮空気にオートドライヤーを付けたが、非水バルブを閉の状態にしていた為、配管に水がかなり浸入し、院内すべてのAirアウトレットの水抜きを行った。
圧縮空気のマグネットが焼損し、他1台で供給した。修理後、年1回、空気・吸引のマグネットを定期に取り替えるようにした。
圧縮空気の露点上昇。
急激な使用量増加による露点上昇。(-30℃→+3℃へ)
人工呼吸器にコンプレッサーの圧縮空気を利用していたが、使用間隔が長かったため中央配管に汚れが貯留し、いざという時に人工呼吸器が使用できなかった。
医療用空気圧縮機(2台設置)の1台を、業者が整備中にモーターのプーリーを破損。部品が入るのに3~4日かかる為、替わりの圧縮機を用意してもらったのだが、能力不足で修理が完了するまで、1台運転のような状態になってしまい、ヒヤヒヤしました。
手術室の天井裏でairの配管の接続が突然外れ、大きな音がしはじめた。
吸引装置関係
  吸引ポンプの点検中、電源スイッチを切ってしまった。そのまま違う建物に点検に行ってしまい吸引が作動していないと連絡をうけた事があった。
吸引ポンプの電流を調べているとき、外部よりPHSに連絡が入ったのでSWを断のままでその場を離れたため、吸引の警報が鳴った。
吸引ポンプ装置の水位が下がりすぎていた。
オペ中に吸引バックが破れていて、吸引配管内に吸引していたものが入ってしまった。
吸引装置の部品交換時、吸引が使えなくなることが周知されず、内視鏡の処置に支障がでた。
吸引を同時に数ヶ所使用する時だけ、圧力が不足する。調査の結果、設備配管の途中で吸引汚物によってつまりかけていた。
吸引配管内への異物混入。
吸引タンクに水が逆流していた。(チャッキ弁不良のため)
配管設備(遮断弁、増設・改築工事)関係
  築40年、増築を重ねたため、医療ガスの配管図が残っていない。以前、手術室を改修した際、末端の病棟の配管が使用できなかった。
  企業の点検の際、部品をつけ忘れて数時間後に配管が外れて病院全体に酸素がこなくなって人工呼吸器など機械のアラームがなった。
  供給会社から定期点検をすすめられていたが金がないと延期していたところ、停止し業務に支障をきたしたばかりでなく修理にも多大なお金がかかってしまった。患者様に事故がなくて幸いであったがヒヤリハットではすまない所であった。
  シャットオフバルブのわずかなもれがあるが、供給停止できないので、交換できない。
  手術室天井内でしばらくの間笑気配管から少しずつではあるが漏れているのが改修工事の際分かった。
酸素か圧力空気の外配管の内部が凍り、人工呼吸器の圧力異常アラームが鳴った。なかなか原因が分からず大変だった。
PS内で、酸素供給配管のフレキ管フランジ部より、漏洩を日常点検の中で発見(シュー音で気づいた)。本来、漏れる箇所ではないと考えていたので気をつける必要がある。
病院改築工事の際に、O2ボンベの不都合により(詳細はわからず)院内中央配管のO2供給がストップしてしまい、携帯用のO2ボンベを施設中から集め対応した。
エアコン据付事、あやまって医療ガス配管(酸素)に穴をあけてしまった。酸素供給会社総動員で対処、事なきに終わった。
増築工事の継ぎ込みでバルブの開き忘れがあり、使用前の点検で発見された。
患者喫煙室の裏に配管設備があり、設備上の問題があると感じる。
勤務地が青森県の時、38年ぶりの大雪となりCEからの落雪で配管等の損傷。
予備酸素マニフォールド室が病院とは別の場所に設置されているが、予備酸素マニフォールド室が長年にわたり少しずつ地盤沈下をおこしており、病院より下がってしまった為、2箇所を繋ぐ配管が曲がってしまった。フレキの配管を曲がってしまった部分におきかえ、一時的に対応する(新館を建設予定のため、一時的なしのぎ)
配管端末器関係
  3月11日地震後、12日に業者が点検に来られ「圧が上がっている」と言われた。病室ではたまたま酸素を使用している方がいなかった為、不備を感じる事はなかったが、点検で圧上昇が判明した事は点検の重要性を感じ、パイピングを使って二次的事故につながらなくて本当に良かったと思った。圧が高い時アダプタを差し込んだ際、飛んでしまうこともあると言われ、知らなかった事を教えていただいて本当に良かった。
  アウトレット点検の際、バルブを閉めたら師長は酸素未使用と言っていたのに圧力が落ちたので再度全ての部屋を確認した所、救急で来た方が使用していた。
  アウトレット点検中、経年劣化により遮断弁のコックが破損。
  アウトレットよりパイピングを外す時、医療ガスの圧力でパイピングが飛び出して恐いと感じた。
  人工呼吸器使用時にO2アウトレット未接続での使用開始。
アウトレットの破損(看護師の扱いが荒く、頻繁に壊れる)
アウトレット部からの漏れ。
緊急で人工呼吸器を使用することになったので準備していたら、O2のアウトレットからO2が漏れており(シューと漏れている音がしたので)使用できるまでに時間がかかってしまったことがあった。
アウトレットのゆるみ(未使用酸素シリンダーを器具取り付けのまま放置の為、患者が器具ごと回しゆるんだ)。逆止弁が入っていた為、大事には至らなかった。
2Oアウトレット。壁内のレギュレーターの組み付けがゆるんでおりハンドルと共まわりした(押しネジがゆるみきった所から更に強い力で左へまわした為ゆるんでいた)。
酸素のアウトレットバルブを交換する際、アウトレットバルブの奥にあるボールクランプが壊れていた為、酸素が吹きっぱなしになって塞ぐのに苦労した。
アウトレットテスタの不良であったのに、アウトレットからの漏れがあると点検してしまった。
酸素アウトレットの所で流量計のピンがおれて酸素が出たままになった。
アウトレットからO2プラグの取り外し時飛び出した。
配管端末に二又アウトレットを取り付け使用していた時に、二又アウトレットのピン固定がゆるんでいた為、回転してしまい、取り付けていた加湿ビンが外れてベッド柵にあたり破損した。
アウトレットに接続した酸素湿潤器が電動ベットの塀により、ピン方式のアダプタプラグの一番細いところで切断され酸素が勢よく噴出した。
天上吊下げ式ペンダントを使用後、ホース接続具がスタッフの頭部にあたったことがある。
看護師がベッド移動時に配管アウトレット(O2)にベッドをぶつけてしまい異音がすると連絡があった。逆送のボンベを持って確認に行った。確認すると配管に損傷は無く、O2流量計が曲がりO2が漏れている状態であった。
ベッドをジャッキアップしたら酸素流量計に当たったみたいで流量計が破損、流量計のピンのところだけが中央配管についたままで、酸素が漏れていた。
別棟にてO2アウトレットに調整器をつけっぱなしで、流量計から酸素が漏れていたために、別棟の酸素が無くなる寸前だった。
吸引ビンの誤接続により、2日間直接吸引物が吸われてしまった。(吸引ビンを変えたため、職場で間違えた)
オートドレントラップの脱落。
酸素アウトレットに酸素流量計を接続したままで、電動ベットを作動させた際、気付かずに酸素流量計を押し上げ、アウトレット部分が折れた。たまたま逆止弁の前の部分だけだったので、酸素が漏れることはなかった。
アウトレット部ソケットアッセンブリ内部バルブディスクがスプリング受けに引っかかり、酸素が漏れた。時間帯も22:00をまわっていて、患者を驚かせてしまった。
病室でO2が出ないとの連絡で、患者のベッドサイドに行って確認したら、流量計に流れていない状態であった。原因はホースがベッドの下で折れていてO2が遮断されている事が判明した。
酸素ボンベのアウトレットのゴミを吹き飛ばそうとして、コックを開けたら開けすぎて、ガスが思いっきり飛び出して音も大きく、周囲の人をびっくりさせてしまった。
看護師がアウトレットにホースを無理やりねじ込もうとしていた。結果壊れた。
看護師がアウトレットの故障を報告せずに1ヶ月以上放置していた。
麻酔ガス排除装置関係
OPE中に異臭に気づき、見てみると麻酔の余剰ガスのコネクタが外れていた。
メーカー点検後、麻酔ガス排除のバルブが開いていなかった。
麻酔器用ガス排除ラインが接続されていたが、バルブが開いていなかった。麻酔器がうまく作動しなかった。(緊急OP時の使用前点検時発生)
余剰ガスのスイッチを忘れ眠たくなったような感じがあった。
監視装置・警報装置関係
  ナースステーションにある警報盤の基板部分が焼き付けを起こした。原因は経年劣化と思われるが直接の原因は不明。
  警報を出さない機器を使っていた時、連休中の申し送りに、液体酸素が切れる予想日だけを伝え、見回りについて具体的指示を伝えなかった。連休明けに両切れになり、予備酸素を使用した。
医療ガス監視モニターの停止。
酸素の供給不足の際、警報が鳴ったにもかかわらず誤報と思われ警報が切られた。日常点検時、酸素供給不足に気づき大事にはいたらなかった。
電源設備関係
  計画停電による自家発電機の故障等。
中央監視盤に漏電警報が出たので、調べるとプールボックス内で火花が出ていた。電気室でブレーカーを切り漏電箇所をテーピングしている間にOP室から吸引の圧力が低下したとの連絡が入った。
供給電源の停電。
夜間に非常電源を使用しての変圧器の交換時、吸引電源が一般電源に接続されている事がわかり、工事を一時中止した。今は、非常電源に接続されている。
マニフォールドの警報を出す電源が切れていた。(一般コンセントと共通で使っていた為、過負荷)
エチレンオキサイドガス関係
  EOGボンベを回収し運んでいる際にガスが漏れた。
EOGがきちんと接続されていなかった。
滅菌器のガスボンベ交換を依頼され、ナースが機械を止めバルブも締めてあるとの事で交換作業のためボンベを外そうとしたら、未だ接続中でガスが外に漏れた。
LGCマニフォールドの電源ブレーカーが落ちていた。休日をはさみ休み明けの日に気が付いたが、警報など発報せず(警報をひろうようになっておらず)いつ落ちたか不明、構造上は停電時でも供給し続けるマニフォールドであるが、このまま気が付かず万が一空になっていたら、事故になっていたと思った。
酸素療法関係
患者の火気使用。
O2呼吸患者が喫煙を行っていた。
支燃性ガスと携帯用カイロの伴用(患者が危険性を認知していなかった)。
酸素流量計が壊れていて正確な量でなかったことにしばらくして気づいた。
アクアパックの開封を忘れ、ボンベをオープンにしたので、破損。水浸しになり本当に怖かった。
人工呼吸療法関係
酸素を接続しないで人工呼吸器を使っていた。
人工呼吸器をよくレンタルしていますが、レンタル時の点検は電源及びO2につながなくてできるので、つながずに行うことが多かった。先日普通に借りて点検し、呼吸器が待機していたが、直後に病棟から連絡があり、ピン方式を使っているのに、何故かシュレッダー方式のものが来ていた。そこまで確認していなかったのを反省した。
挿管チューブ挿入後NGチューブを入れた際、気道に入っていたのに気づかず、吸引器で吸引するたび警報がなった。麻酔器の誤作動だと思い、そのままにしていた。持続吸引すると、カプノ、SPOで共に急激に落ちたため、麻酔器の故障だと思い交換したが、改善せず3台目に変えても改善しなかったため、ようやくNGチューブの誤挿入に気付いた。
人工呼吸器の回路誤接続(未然に防いだ)。
Pt使用前に呼吸器を作動させたところ、本体側のガスのホースアセンブリが外れた。
院の酸素ブレンダ゙の故障により、人工呼吸器使用患者の酸素分圧が著しく低下し、殺人をおかすところであった。O2ボンベで何とかなったが....。
レスピレーター使用の際(急変時)酸素アウトレットに接続されていない時間がわずかにあった。(BVMや高流量O2マスクを使用したため着け外しが頻回にあった。)
しばらく使用していなかった呼吸器のテスト運転をした担当者が認識不足で100%の酸素を流して運転してしまい、一晩でガス庫の酸素ボンベ予備分も全て使ってしまい、翌朝大至急で発注をかけた。
人工呼吸器のホースの金具がゆるんだのか、配管にささって使用中突然抜けた。
その他
  心臓手術時の人工心肺装置の準備の時に除泡のために、二酸化炭素を回路内に流してプライミングしているが、プライミング終了時に止め忘れ、運転回路直前に気付き、急いで酸素と置換した。現在は二酸化炭素置換はやめた。
  眼科OPで使用する「SF6」で使用期限がきれている事に気づかずに使用してしまったことがあった。患者様に健康障害は出ていないが有効使用期限のチェックをしていなかったのが原因だと考えられる。(「SF6」にも有効期限があると知らなかった。)
  麻酔ガス排気の接続忘れ。
気切時、O2投与下で電メスを使用し、炎がでた。
気切中、電メス使用。
長年保守点検を行っていた記録がなく、流量を10にしても実際には2位しか出ていなかったことが、委員を変更してから初めての点検で分かった。
麻酔器の延長コードの接続部を踏んで外れてしまい、アラームが鳴った。
単独でG回路にかえた。
麻酔中に笑気の供給圧力が低下した。
始業点検不足→院内で使用に関するマニュアルを作成した。
リングカバーのがたつきがありアウトカムから落下した。


企業関係者
酸素ボンベ関係
  ボンベのバルブが全開になっていて、閉まりも開きもせず、お客様にバルブが開かないと言われた。
  病院の施設担当者が7,000Lボンベから500Lボンベへ酸素の移充填をして高圧ガスの製造行為を常時的に行っていた。
  ボンベを倒し、ガス(酸素)が激しくもれた。
  ボンベ転倒。
  ボンベ転倒し流量計破損。
  圧力調整器破損。
  小瓶が引っかかり倒れかけた。
  流量計破損。
  ボンベが転倒しガスが吹き出し壁や天井に飛び非常に危険を感じた。
  流量計が固くてボンベから外れないからCRCを使っていた。ボンベのバルブが開いている→次の人が使う時にバルブを開ける→バルブが開かなくなる。
  酸素7,000Lボンベ配送中(休日の応援)にボンベ庫前で車輌から降ろそうとした際に、パワーゲート場から、充填ボンベが転落し、頭から地上に接地したが、バルブ保護があったため、ガスもれ等にはならなかった。
  O2ボンベを落とした。
  500LのO2を交換の際、あやまって転倒させてしまい院内に大きな音が響き患者さんや看護師の方をびっくりさせてしまった。
  O2ボンベの残量計の針が満タンの状態で針が引っかかってしまっていた。
  医療用O2充填不良(空だった。)
  MRI室へO2ボンベを持ち込み装置に張り付いてしまい結局磁場を落とすことになった。(ケガ人は無し。)
  O2ボンベがネットオークションで流失していた。(メーカー分からず。)
  O2ガスボンベの残圧が無くなっていた。
  O2ボンベ空。
  バルブの開閉確認ミス。
  酸素の残量切れになりかけた事。
  ボンベを落としたのを目撃した。
  医療ガス(O2)の供給のもれがあり、あやうくガス切れになるところだった。
  容器が転倒しバルブが破損した。
  ボンベの開け忘れ。
  改修工事において、個別供給のため1,500Lのボンベで患者に酸素供給していたが、数10分ほどで患者とボンベがいなくなった。1時間ほど経ってからボンベと患者が帰ってきた。(散歩していた。)
  500Lボンベが転倒してバルブが開き、O2が勢いよく噴出した。
  酸素ボンベを運搬中に転びそうになった。
  病棟配置ボンベ(O2)に装着してある流量計の破損中にも関わらず使用を続けていた。
  酸素ボンベを倒してしまった際にバルブが開いてしまい中の酸素が吹き出してしまった。
  酸素空きビン警報後に発注連絡の不徹底による両切れ寸前になった。
  500LO2ボンベでバルブが開かないということで伺ったところ全開のところをさらに回そうとしたようで、全く回らなかった。
  空ボンベを使用していた(患者にマスク装着)
  運搬の際、転倒させバルブより噴出させた。
  病院から、ボンベに装着したレギュレーターのネジが固くて外せないとのことで訪問したら、ネジ部分に油をさしていた。
ボンベ転倒(搬送中・ぶつかる等含む)
2階の患者宅へ500Lボンベを配送中、転倒させてしまい1階の車の上に落しかけた。
トラック積載時ベルトをかけ忘れて走行中ボンベが倒れた。
病院内で酸素容器を倒してしまい、勢いよく酸素が吹き出しまわりの方を驚かせてしまった。
高圧ガス(酸素)を車にて移動中、ボンベが転がってしまいバルブが開き酸素が漏洩した。
搬送して現地でボンベ(小型)を車から降ろす際、ノブにあたり酸素が少し出た。
Pt搬送時、可搬型人工呼吸器を救急車内で使用中、予想以上に搬送に時間がかかった為、酸素ボンベが空になった。O2の設定は100%だった。ちょうど搬送先のHpに着いた為搬送先のHpよりO2ボンベを借り事なきを得た。
小ビン移動中に台車より落下し調整器が一部破損した。ガス漏れはなし。
O2を搬送中の看護師さんが、ボンベを落とした。
在来患者さんがFRP容器を階段から転倒。バルブが破損。
ボンベが転倒して酸素流量計が破損してガス漏れがおきた。
医療機関へ医療用酸素ガス(1500Lボンベ)の入替えに行ったとき、ボンベのバルブの手回しハンドルの部分が折れていた。空になっていたのでまだ良かったが、もし充ビンだった場合を考えると、ひやりとする。病院の方に話を聞くと、ボンベを倒したとのことだった。
ボンベバルブを閉めて圧力調整器内に残圧がある状態で交換しようとしている人がいた(無理にスパナで開けようとしていた)。
酸素容器が空にも係わらず充填容器として充填に戻って来たのでそのまま出荷してしまい、納品後空容器との指摘を受けた。
調整器の取り付けが不十分でO2漏れがあった。
予備O2切れの連絡がありましたが、使用量が多かった為、O2が無くなりそうになった。使用量は急増する事があります。
調整器がゆるんでいてガスが流れると同時に外れた。
酸素、窒素ボンベ違い(指導ミス)。
雨の日、ボンベの扱い時に滑ってケガをしそうになった。
バルブの開け忘れ。
酸素ボンベのバルブを閉にしていた。点検後、作業終了後のバルブの開閉の確認。
保守点検後のバルブ開け忘れがあったが、別の人が確認して発見できた。
酸素ボンベに減圧弁を付け、バルブを開いたところ異臭がする酸素が出た。断熱圧縮によりパッキンが焦げた。
ボンベのバルブが固かった(全開状態)のでクレ556を塗ったと言われた。
切替工事時の酸素ボンベ不足。
ガス切れ。
病院内での管理体制が不十分(ガス注文忘れ)。
ボンベ保管場所でタバコを吸っていた人がいたので注意した。
駆動に酸素を使用する機械があり、仮設供給時に酸素使用量が多く予定より早くボンベの入替作業。最初は原因がわからなく「ヒヤリハット」しました。
酸素アウトレットに湿潤気を取付け吸入されていたが、電動ベットを作動した際、湿潤気を破損、アダプターがアウトレット内で折れ、酸素ガスが吹き出した。
病院に機械の納入を行った際、廊下にストレッチャーが置いてあり通行できなかった為、移動した時に酸素ボンベホルダーに入っていた酸素ボンベに足を引っ掛けた。落下はしなかったし流量計等も破損しなかった。
ガスボンベのバルブハンドルが全開になっているのに、ユーザーがさらに開けようとして(閉っていると勘違い)どちらにも回らなくなった。
その他のボンベ関係
  笑気ガス(30kg)を配送中、病院の駐車場に車を停め交換の準備中に2本中1本が吹き出した。夏場シートを掛けていたが1本だけ吹いた。
  CO2が暑さで安全弁から吹き出した。
  CO2ボンベ運搬中にボンベが転倒した。
  N2Oガス漏出(パッキン劣化)
  麻酔器に取り付ける補助ボンベの笑気が接続が甘かったため、リークしていた事がある。
現在、病院の中央コントロール室勤務。毎日の検針巡回でN2ガス残量が減少して少ないことは把握していたが、ある量以下で警報アラームで知らせてくれるだろう、と推測したが、故障・工事中で警報が出なかった。N2ガス残量がゼロ近くなった。←客先から注意・指示された。現在、以前より厳しく点検している。
地震の後の点検(ガス漏れ有り)に行き、修復後N2O(笑気)のメイン弁を閉めたままで帰った。(その後虫の知らせで不安を感じ)次の日出かけて再確認した結果、やはり閉めたままだったが、OPが無かったので事故を免れた(全麻のOPが少ないHPだった)。
ガス別(バルブ)のない時、O2とCO2ボンベのネジが共通のためCO2ボンベにO2流量計が装着してあった。
お祭りに出店した風船をふくらませるためにHeガスを使用。ボンベに取り付けた活栓が水素用だったため圧力を張ったとたんに活栓が飛んでいった。同じ左ネジだがネジ山が違っていた。
病院よりN2のマニフォールドが切り替わったと連絡があり次の日交換に行ったら、切り替わったバンクの圧力がもう2MPaだった。(手術室で使っている器具よりのN2の漏れ)
O2ベッセル移動中転倒しそうになった。(トラックのパワーゲートから降ろす時)
アウトレットバルブ交換作業時、アウトレットのストップバルブを閉め作業。交換後ストップバルブの開け忘れあり。2名体制で確認作業中に発見し大事に至らず。
笑気ガスが1,2時間で空になりボンベ3分の1下側に凍結があった。朝方の4時ごろ現場に直行し、どこから漏れているのかチェックしたがすぐには分からなかった。各階順番にチェックしていったところ、普段人の出入りが少ないぎょくさい室の麻酔器の接続部から大量に漏れていた。
N2Oガス301g入りを集合装置に取付け時(接続作業中)バルブが開となりガスが液状で噴出した。
ボンベ用圧力調整器爆発。
CO2ボンブ、W22×14バルブとヨーク式バルブの混在、手術に問題が出た。
N2O予備容器の安全弁作動によりガス噴出。
空気ボンベの酸素濃度が均一でなかった。
病院の外来に旧式バルブの炭酸ガスボンベが置いてあった。何のガスか分っている看護師がいなかった。
今年全国的に35℃以上の日が続きましたが、神戸市内の病院で5F屋上に設置されていた笑気(30K)ボンベが安全弁からガスが吹き出した事故がありました。原因は西日が長時間当たっていたことも該当していると思われます。
ボンベ台車自身の形状の安全性が低い。(転倒する可能性が高い。)患者さんに対する危険性が高い。
酸素LGC関係
  LGC供給装置にて院内供給を行っている医療機関で(2×2切替)使用側ガスが切れ、待機側容器(2本の内1本)のバルブが閉じていたため、供給失調となり院内人工呼吸器使用の患者が危険な状態となった。(患者に健康被害は無し。)(予定切替時間の1/2)
  予備側LGC容器の破裂板が裂けてガスが放出した。発見が早く、ガス切れはおきなかった。
  予備側LGC容器の上部ナットがゆるんでおり微量にガスもれしていた。発見が早く、ガス切れはおきなかった。
  病院からの連絡がなく、LGCガス切れ(バックアップより供給し、大事にはいたらなかった。)
  LGC液取と気取の接続間違え。
  LGCボンベを倒した。(2件)
  LGCの誤接続。液取口→エコノマイザーラインへ接続。
  LGC容器にホースを接続する際、液取弁と間違って放出弁に接続していた。
  病院でのLGC交換時にバルブの開け忘れにてガスが供給できなかった。病院設備対応者により対応してもらい事なきを得た。
  LGC容器を取付・気・液バルブを開けたが、加圧バルブを忘れて開けなかった。
  LGCのフレキホースが抜けて蒸発器から液が漏れた。
  雪の日、LGC容器を倒しそうになった。
  LGC容器内圧力上昇による安全弁噴出。
気体酸素ボンベを倒しバルブを破損した。
LGCの警報設備が前業者の判断で引継ぎをしてもらえなく切られていた。
LGCで供給(1本×2列)。液面計のひっかかりがあり、ガス切れをおこすところでした。圧力の確認と容器をゆすって液面計の確認。
病院に置いてあるLGC容器が空になりかけた。
LGCを使用している医療機関で片方のバンクの残量警報が鳴ったが連絡をもらえなかった。訪問した際に確認のため見てみた時に気付き急いで交換した。
病院にてLNGGの空容器、充容器を入れ替えたとき誤接続したが、バルブを開ける前に付け替えた。
LGCと蒸発器を接続するフレキが破損していてボンベ室内に酸素がもれた。
LGC(O2)のバルブの締めがゆるみ漏れが発生していた。また、設備側のフレキからも漏れがあった。この時は通常使用には問題が無かったので部品を交換する事により解決できた。
LGCを交換時に容器の圧力を上げてから液相バルブをあけた時、急激に容器内の圧力が1.5まで上がり安全弁及びフレキから液体が噴き出した。
LGCのマニフォールドで供給しているが使用量が減少したため、供給までの期間が延び予備ボンベの残量が非常に減少していたためガスの供給が止まる恐れがあった。
バックアップボンベの残量の低下。
LGCの液取出ラインのバルブの開け忘れ。
LGCのバルブ開け忘れ。日常点検にて気付きました。
待機側のLGC3本が納入後、空瓶になっていた。LGCマニフォールド及び空気を点検したが漏洩はなく、原因が分からなかった。多分LGC容器の安全弁が、何らかの原因で引っかかり、放出状態となったと思われています。
酸素ELFのフレキホースが破損し、酸素が漏れ出ていた。
病院へLGC供給中、機械室が凍っており転倒しそうになった。
可搬式超低温容器での自動切切替の病院で、酸素ガスの使用量が少なく、待機側も同時に空に近くなった。
容器(可搬式)の圧力不足、予備側のガスが0になる。
1本のLGC酸素容器の安全弁から一晩で半分くらい吹いてしまった。保圧弁の設定不良もしくは容器の真空度の劣化と思われる。
LGCのバランスがくずれた。
O2LGCの内圧が高くなる容器が設置され、安全弁から酸素が放出(容器に異常が発生し内圧が高くなったようである)。
LGC(可搬式液化容器、使用後3年)をメンテナンスしたにもかかわらず、突然破裂板が破裂したこと。
O2LGC配達・入替時転倒しそうになった。トラック荷降している時。
LGCを転倒させた事がある。
酸素CE関係
  CEタンクが空になった。(お客の注文ミスだった。)
  地震によりCE基礎と地盤が落ち込み銅配管が大きくゆがんだ。
  CEの調整器がハンチングを起こして調整できなくなり、業者手配して調整器を交換。
  O2のメインバルブと予備O2バルブを間違えた。
  液取バルブを開け忘れていた。
  夜中に病院より人工呼吸器のアラームが止まらないというコールが入った。病院へ行ってみると使用中の全ての人工呼吸器のアラームが鳴っていた。チェックしてみると駆動ガス低下のアラームが発生しており、アウトレットを調べたところ酸素吐出圧「ZERO」であった。結果的にCEタンクが空になっていた。
  CEタンク残量がなくなりバックアップより供給したが、タンク側に逆止弁がなく、バックアップ酸素がCE側に流れ込んだことがある。(バックアップ酸素が凍結した。)
酸素発注忘れがあったが日常点検で気づいた。
LGC(O2)の加圧弁の開け忘れによる圧力低下によるアラームの作動。
LGC(O2)送液弁の開け忘れ。社内技術者による点検によって発見したため事件にはならなかった(予備あり)。後日配送者の監督、指導の徹底。
1週間に1回O2のCEに納入していたが、予想以上に使用量が増加し、発注警報が発報した。翌月納入予定だったが、病院担当者と打ち合わせをし、院内使用量の確認等行い、緊急時は非常マニフォールドを使用してもらうようにした。結果的には問題なく納入できたが、以降使用量が増加したら、直ちに連絡をもらうようにしている。
CE設備の銅配管が氷で覆われ地面でもちあがり、あやうく配管を破損しかけていた。
CEの残量低下に伴い警報が作動した。供給予定が使用量増加と年末年始の休業が重なり手配が遅れてしまった。幸いガス切れにまでは至らなかったが、もっと早い対応をすべきであった。
CEの残量確認が遅れ、液切れをおこしかけたが、ローリーが間に合い事なきを得た。
病院にて酸素小容器を使用する時に空で慌てた。バルブを開の状態で強く開いていたため閉じていると勘違いしたため。
CEの安全弁誤作動(異常)により、放出管からLOが噴出した。
マニフォールド関係
  酸素マニフォールドで連結管の基部分でリークがあり、ユーザーに注意された。
  医療ガス供給設備点検時に偶然に枝管を外したら連結管側のパッキンに焦げた跡が発見された。10×10の集合装置であった為、すべて外してみると8ヶ所に上記の跡が発見された。
  医療用CO230kgのマニフォールドの連結管(新設)と今まで使用していた容器のバルブが接続できなかった。(メーカーより容器は借用しているが、医療用として注文しているのに、バルブを変更していなかったのが原因。)
  酸素マニフォールドの左右バンクの切替を病院職員が行っており、連絡を頂けず、点検に伺った時に酸素両切れ寸前の状態であった。
  医療ガスボンベ交換時、業者がボンベのバルブの開け忘れ。
  マニフォールドメンテナンス完了後のバルブチェックなどは何回行っても気になったりします。出来る限り2人以上での確認を心がけています。
  病院側が酸素マニフォールドを勝手に切替を行っており、もう少しで供給切れになるところだった。新入社員で良く理解していないようだ。
  笑気マニフォールドで手術中、ガス供給が途絶えた。→麻酔器のバックアップで対応した。(原因:ヘッダーバルブのコマが脱落した。)
  O2マニフォールド分解整備後の二次側減圧弁のバルブ開け忘れ。
  施設からの連絡がなかったため、ガス切れを起こす直前となった。
  ガス交換時フレキシブルチューブからガス漏れ、アラームが鳴る。
  右8本、左8本の酸素マニフォールド設備で酸素供給をしている病院さんで酸素が両バンク共にガス切れを起こしてしまい、早朝に緊急納品に走る事象が発生。通常は8本で1w~10日くらいで消費するのだが、この時は酸素吸入が必要な患者さんが急増。結果的に片側5,600Lの酸素は1日足らずで使い切る事態となり、更に悪いことにこの時片側バンクが空になった旨を病院から連絡を受けた人間が(土曜の夜だったので)通常納品のタイミングだと1w以上はもつので月曜のAMに納品すれば大丈夫との誤認識をしてしまった。患者さんには急変等発生しなかった。
  保守点検業務時にガス供給装置(マニフォールド)を点検しようとしたところ使用側のボンベの残量も少なく更に待機側のボンベは空の状態であった。至急病院側担当者を当社の病院担当者(受託責任者)へ連絡し配送依頼をしボンベの交換を行った。原因は病院側の警報器の設置されたNSにて空ビン警報が鳴った為、マニフォールドの切替を行ったがその後の連絡ミスでオーダーされていなかった。
  ボンベのバルブの開閉を間違え、開にするのを閉止してしまった。
  ブザーが鳴ったが病院から連絡がなくO2が両切れしそうだった。
  酸素マニフォールドで両切れを起こした。(2件)
  病院からの医療ガス警報の連絡ミス。
  笑気マニフォールド切り替えてからすぐに警報が出た。(1週間)通常は4~5ヵ月。原因:麻酔器不良で接続部がゆるんでいてもれていた。
  医療機関の酸素の両バンク切れ(2次圧低下)
バルブの開け忘れ。(最終チェックリストで発覚。)
  酸素マニフォールドのボンベバルブ開け忘れ。(切り替わる前に気付いたのでガス切れにはならなかった。)
  O2マニフォールド交換時、O2ボンベのバルブを開け忘れた。次の日の点検で気付いた。原因:最初に切替レバーを二次側に切り換えた為、ランプの点灯を正常にもどした為、気付かなかった。
  マニフォールド供給において切り替え操作を誤り、両バンク共空ビンになったことがある。
  点検の際、供給側のバルブを閉めたまま帰りかけた。すぐ気付き開確認を行い、事なきを得た。
  バルブの閉め忘れ。
  ガス欠。
医療用酸素LGCのマニフォールドにおいて、両バンクともガスが空になりかけていた。
半自動式のマニフォールドで、医療機関がブザーが鳴ったにもかかわらず、連絡をせずにバンクを勝手に切り替えていて残量確認に行った時、両切れ寸前だった。
マニフォールドの両バンク切れ(先方からの連絡ミス)。
病院側の連絡ミスによる酸素ガス両切れ。
病院側でマニフォールド操作による酸素両切れ。
両バンク空になった事。院長が自分でレバーを供給から予備にしてしまい連絡ミス。
マニフォールドのガスが切れそうになった(両バンフ容器交換時のボンベのバルブの開け忘れ)。
ガス切換わりの警報があったが、看護師が多忙で後で連絡を忘れ、両方が空状態。予備ボンベを使い大事には至らなかった。
病院側での酸素の空ブザーが鳴り、うるさいとのことで切替レバーを換えた後、当社に連絡することを忘れてしまい、両バンクが空がなってしまった。
笑気マニフォールドの警報テストを行ったら供給下限警報がでた(設置から約25年以上)。調べると左側圧力調整器(一次)が通常0.5MPaだが0.31MPaまで設定が狂っていた(マニフォールドのゲージは4.5㎏/c㎡と表示されていた、ちなみに右側は0.48MPaだった)。警報の際手術中だった。後で聞いたら笑気を使用していなかったがもし使用していたらと思うとひやりとした。
酸素使用量が増加した際、注文ミスで酸素が切れそうになった。
使用量が多く自動切替マニフォールドにおいて1日3回の交換が発生した。
酸素の警報が鳴っても病院からの連絡がなく、両切れ寸前のときがあった。毎日点検を行っていても、急激な使用量増加があった場合はそのようなことがある。
高圧ガスバルブの開閉に於いて、全開より更に開方向に回したため固く閉まり、使用時に閉まっているものと思い開けようとしたがバルブが回らなかった。使用者が充・空・使用中の明記を忘れていた。
元栓の開け忘れ。
酸素ボンベマニフォールドのボンベ切換え元弁を閉止したままにした。
バルブの開け忘れ。
笑気ガスを自動切替器に接続して、ボンベのバルブを開けずに帰ったこと。
ガス配送者がバルブを開いていなかった。(他の業者が点検して気付いた。)
バルブの開け忘れ、取付間違いがあった。
液取り出し口・気体取り出し口のホースを付け間違い。
ボンベを接続しないままバルブを開けた。
LGC容器のつなぎまちがい。
部下がLGCマニフォールドの誤接続。
マニフォールド切換えよりボンベ交換後、バルブ開の確認漏れにて圧力低下するまで気が付かなかった。
マニフォールドの容器の開閉(バルブ)、集合装置の開閉。
ボンベ元バルブを1本しか開けていなかった為、供給停止になるところだった。
ボンベ設置後にバッグ開け忘れ。
ボンベの開け忘れで、ボンベ庫のカギを閉めたときに気付いて、ハッとした。
病院のガス交換時、バルブを開け忘れたが戻って開けた。
点検時にマニフォールドのバルブの開き忘れ(切替テスト後)。
点検後のボンベの開け忘れ。
保守点検でボンベバルブを閉めていたが開け忘れて圧力警報が出た。
酸素マニフォールド点検後に再度バルブ操作を行い、バルブ閉のまま、帰路の途中気がつき、すぐに引き返し事なきを得た。
保守点検時にマニフォールドのバルブを閉めた状態にしたため、病院から窒素が使用できないと緊急連絡が入り、急遽対応した。
酸素供給装置(気体)点検に2名で作業していた。院内への供給を止めることなく左右どちらかのバンクで供給しながらの作業中、左右両バンクのバルブを閉にしてしまった。2名の間での確認作業が不十分であった。
報装置点検時に、ガス供給元弁を閉めて実施したが、点検完了後、元弁を開いたか確認を取るのを忘れ数時間後再確認のためTELにて施設側へ連絡をしたが元弁は開状態になっていた。
酸素マニフォールドの保守点検終了後、警報器の電源をOFFのまま帰ろうとした。(帰る直前に気付いた。)
笑気マニフォールド点検の際、一次圧力調整器(左右)下についているバルブの誤操作により供給が止まりそうになった。
定期点検時にマニフォールド室に設置してある酸素ボンベの底部が湿気で大分錆びていて減肉していたのを発見した。すぐにボンベよりガスを抜いて入替を行った。
マニフォールドの調整器の圧力を調整中、突然調整器の安全弁が破裂した。
O2マニフォールド交換時、締めこみすぎて(受けてなかった)銅管がねじれた。
開院10年位のクリニックにおいて、酸素の警報が止まらないと連絡を受けすぐに駆けつけたところ酸素の圧力低下が認められた。マニフォールドの圧力調整器が故障しており復帰できずに両バンクより流れて全てのガスが流れていた。元バルブを止め点検用バルブより酸素を流して事なきを得た。点検していても経年劣化していくので(個別差がかなりある)早めの部品交換等が必要であった。
ボンベ不良によるガス不足があり、予備圧力が低下していたことがあった。保安弁の不良であった。
バックアップボンベの動作が遅れ、管圧が落ちかけた。
O2マニフォールド(セントラルユニ製)M-Bタイプの一次側調整器シート交換の際、残圧排除のためボルドを緩めたところ火花か散った。→通常、銅パッキンであるがナイロンパッキンであり、グリスも指定のものと違った性質のものだった。圧縮断熱によりナイロンパッキン、グリスに反応したものと思われる。
LGCマニフォールドの液体のフレキホースと気体フレキホースの接続を間違えた。
担当してすぐ、弁をわけもわからず閉めた。
マニフォールドの予備側の圧力が下がった。逆火弁より少し漏れ(構造が安易なため、信頼性が薄い)。
保守点検後のO2マニフォールドボンベの開け忘れ。最終チェック時に発見できた。保守点検時のバルブチェックは入念に行うよう心がけています。
両切れ(医療機関のTELなし)。
一次供給の減圧弁が不良で圧力低下。予備配給のシャフトオフバルブが閉じられていた為、一時的に供給が止まった。
病院側の設備が古く、警備音を切るスイッチが付いており、両バンクとも空になってから気付き、緊急にて配送した。(小容器で対応して事故に繋がらなかった)
容器を交換した際、容器バルブの開け忘れ。(病院よりの連絡ですぐ訪問、確認後バルブを開けた)
マニフォールドシステムでの片側終了時の連絡忘れ。
気酸の10本×10本のマニフォールドで片側のガス切れによりボンベ10本を交換したが10本のうち9本のバルブをクサリ掛けに気を取られて忘れた。その後、両切れ状態になったがバルブが閉まっているのに気付くのが早くヒヤリハットで済んだ。(配送時のことです)
(LGC)LO2、マニフォールドの設備片方3本(150KS入り)(庁バンク450kg)で使用中側のバンクの容器の破壊式安全弁が作動し(175L容器)使用側バンクの容器3本共空(ゲージ圧力)になっていた。安全弁作動した容器は新しい容器で製造4年目であった。原因は安全弁(銅枚)の金属疲労と思われる。予備容器納入前だったらと思うとひやりとした。
セントラルユニ製の古い笑気ガスマニフォールドの調整器本体から漏洩してしまい、午前中に納めたN2Oが午後の手術修了までギリギリになってしまった。
マニフォールド室備え付けの開閉ハンドルが長年の使用でボンベバルブの開閉が出来なかった。
気体酸素の流量が多くなると、マニフォールドの連結管がものすごい音をたてるためお客様に真夜中呼び出された。
病棟の医療ガス配管の改修工事時に病棟の壁にあったシャットオフバブルを閉止したが、オペ室配管と繋がっていてオペ室内の酸素供給を停止させてしまった。(オペ室のスタッフより酸素供給がストップした事の連絡があり直ちにシャットオフバルブを開けた為大事には至らなかった。)
マニフォールドに備え付けられているO27Lのガス切れ、夜中の緊急だったので焦った。
可搬式液化酸素マニフォールドにおいて使用量が少ない為、側バンクのエコノマイザー弁からガスが長期間流れ両バンク空になりそうだった。
配管の酸素ボンベバルブの開け忘れ。バルブ開閉が気になり病院を出た後に戻って確認したら閉っていた。
下請け業者が供給設備の液体酸素バルブを閉めたまま納入した。点検時に発見している為、問題なしで済んだ。
予備ボンベのバルブ開け忘れ。使用バンクの残量が空になる前に気付き事なきを得た。
酸素マニフォールド内部消耗パーツ取替の際、分解接続部が破損した。
圧縮空気供給装置関係(合成空気を含む)
  冷凍式エアドライヤーが停電により停止した後、自動復帰せずに空気ラインにドレンが混入し、人工呼吸器を故障させた。
  直接医療ガスを利用したわけではないが電気設備の停電点検の際、エアドライヤーの電源を仮設の発電機へ切り替えた。この際、一旦エアドライヤーのスイッチをoffにしたが、再投入する際、ONへスイッチが倒れなかった。スイッチを分解し応急処置をして大事には至らなかった。(定期的にON・OFFを行い、固着などの防止を努めなければならない。もしくは複数台ある場合は1台ずつ行うこと。)
  コンプレッサー故障(制御盤)によるエアー供給停止
  機器等のスイッチを操作した後、確認作動をさせず切にしていた。
合成空気供給設備で、供給空気の酸素濃度上昇警報が発語した。バックアップが働いたので大事には至らなかった。原因はローリーが酸素充てんしている際のブローのO2を濃度計が吸い込んで検知したものと思われる。
コンプレッサーの本体の震動により接続されていたフレキが破断した。
エアーReg不良による圧力低下、警報作動、(点検時)急ぎ切換で送圧。
Air配管にコンプレッサーの水分混入。
顧客へ湿度(圧空装置及び周辺機器の不具合)の問題を指摘し、修理をお願いしていたが危険度を重視されず、結果、配管内に水分が入り人工呼吸器が止まり、アラーム発報により病院スタッフによる対応で大事に至らなかった。
仮設で空気ボンベ(合成空気)をつないでいたが酸素濃度が上下した。(ボンベの酸素・窒素が混合されていなかった)
圧空装置において、除菌装置等で使っている開閉バルブがボールバルブタイプの時作業中に開であるべきところに自覚無しで触れてしまい(体が当たり背中にて)閉状態にしてしまった。待機側だったので事なきを得た。
保守点検後、人工呼吸器用コンプレッサーのフィルター(2カ所)のうち1カ所の内部フィルター取付時、上下逆になっていた為供給停止になり人工呼吸器停止。バイパスへ変更後良好に。
圧縮空気コンプレッサーの制御盤内部品を交換していた時、地絡してしまい制御回路の保護ヒューズが切れてしまった。応急的にヒューズ部をクリッブで短縮させて事なきを得た。同日中にヒューズを交換した。
バルブ確認ミスで圧縮空気の圧力が下がっていた。防災の人が警報が出たと言ってきたので、すぐバルブを開けて大事にはいたらなかった。
圧縮空気装置制御盤の上部の、排水管水漏れの為、コンプレッサーの運転停止→供給停止→応急処置し、後日設備業者にドレンパン設置を行う。
吸引装置関係
  停電時、非常用電源に切り替わったが、キュービクルの方で元電源が逆送になっていたので吸引ポンプが逆回転になり真空圧力が低下したので操作盤側で停電時のみ電源を入れ替えた。
  エアコンの漏電で吸引(集中制御盤停止)が止まった。
  吸引ポンプの除菌フィルター内に水がいっぱい入っていた。
  吸引ポンプ点検中、制御盤のスイッチを復旧し忘れていて、圧力スイッチの作動音で気付いて復旧した。
  吸引停止。盤内マグネットの接点不良。マグネットスイッチ交換するまで約3時間吸引できず。
  吸引ポンプの排水配管が詰まっていたため、清掃しようとしたら、錆がひどくネジ山部分より配管が折れた。
  停電による吸引ポンプ不作動。非常用発電機が古いため、電圧が定まらないため。
  吸引ポンプ室が冬季は零下になり排気管が凍ったため、圧力異常を起こした。テープヒーターを巻き応急処置。
  吸引ポンプ点検後、復旧せずに現場を離れてしまった。
  吸引ポンプのチャッキ弁が常に開放状態になり、リークし続けた。
  ボンベ交換の際、誤って吸引装置の電源つまみに当たったようでOFFになってしまっていた。使用の少ないHPだったので、ポータブルで対応出来た為、大事には至らなかった。
  オイル式吸引ポンプの電動弁が故障して開かなくなり吸引圧が低下した。
  吸引設備の電源が老朽化もあり、振動によりOFFになり「吸引が出来ない」と医療機関より連絡を頂いた。
  吸引ポンプの水槽のサイフォン管のエア抜き穴がつまり水がローターから抜けてしまい吸引しなくなっていた。
吸引ポンプ点検時、操作ミスによる圧力低下(吸引)。
吸引ポンプの停止。吸引装置の停止。
吸引装置スイッチ誤操作による圧力低下(警報圧力まで)等。
水封式吸引ポンプの給水が止まってしまった(原因不明)。
医療ガス切替工事中に、配管の吸引圧力の低下が起こった。
吸引ポンプの点検中、機械などバラして清掃を行い、復旧した際に電気の配線を接続する前に起動して、電源同士が接触してブレーカーを落としてしまい、15~20分供給を止めてしまった。
吸引ポンプ(水封式)が別棟の機械室に設置されており、機械室扉のガラリより給気していたため、冬期間凍ってしまった。寒冷地仕様のヒーター内臓のポンプの必要性有り。
吸飲ポンプの配管ラインの凍結(外壁)。
点検を行った際、吸引ポンプが空運転し、もう1台も上がりが悪い状態であった。
点検作業中、吸引器がしっかりスライドベースに入っていなくて落下したことがある。
吸引ポンプが故障した為、もう一方の1台で自動運転させていた。故障したポンプの入替え工事の際に取り外した給水用電磁弁の電線がショートし操作回路のヒューズを切ってしまった。ポンプが停止し配管内の圧力が上昇し吸引出来なくなった。操作回路が1系統しかなかったため手動運転にしても動かなかった。マグネットスイッチを押し込んで強制的に運転させた。
吸引バルブ開け忘れ。
吸引器の水落ちが原因で吸引が止まってしまい、しかもオペ中との連絡を受けた、すぐ対応して大事にはならなかった。
吸引装置の点検中、圧力監視を怠った為に吸引圧がゼロになってしまった。
吸引アウトレットの流量不足があり、アウトレットバルブの分解清掃を行った後、バルブを閉めてテストをした所、配管が完全につまっていた(バルブを閉めた際に汚れが配管に流れた)。整備前は弱くても使えていたものが、完全に使えなくなった為ひやりとした。
保守点検による事故、吸引ポンプの点検で逆上弁をゆるめたが、そのまま閉め忘れた為タンクの中が水でいっぱいになり呼吸機能が停止した。
水封式バキュームポンプ(1.5KW1台のみ)のセパレータータンク内を清掃中、思わぬ筒所でサビによる穴があきタンクを交換した。
吸引ポンプ掃除を終了して操作盤の切替スイッチを間違えて(2台とも)停止にしていたのに気付かず圧力が下がって警報がでた。
水封式吸引ポンプ水槽内清掃時、院内吸引圧を落としてしまい下限警報を鳴らしてしまった。
水封式吸引ポンプの逆上弁(リフト)が故障してしまいポンプ停止後一気に圧力が下がってしまった。原因は逆上弁がポンプの吸入口近くに設置してあり水分混入等で腐食していてリフト部が引っかかり下がらなかった。以後工事する際は上部に逆止弁を取付ける事にした。
吸引の供給停止。改修工事(トイレ)の際、給水の元バルブを閉じた為、同じ系統からの分岐で吸引装置に供給されていた為、吸引圧が低下した。
多数の施設が2台以上の交互運転を出来るようにしておらず、1台の機械が故障し施設全体への供給が出来なくなった。
配管設備(遮断弁、増設・改築工事)関係
  O2中央配管の圧力の低下、圧縮空気と同程度まで下がっていた。原因を業者に尋ねると「使用量が多い為」と言われたが通常と変わりなく、納得できず。
  設備点検の際、バルブの確認ミスにより供給停止になる寸前だった。
  保守点検時にシャットオフバルブの区域区分が明確になっておらず、ICUの供給を一時的に止めてしまい、人工呼吸器の警報ブザーが鳴ったことがある。
  シャットオフバルブの固着していたハンドルを力まかせに閉止した時にハンドルが折れた。
患者様のいたずらで、シャットオフバルブを閉められた。
点検終了後にシャットオフバルブの閉め忘れ。
OP室のシャットオフバルブを閉めたままにしていた。
遮断弁開け忘れ。
遮断弁の開閉を点検終了時に逆にしていた(警報により発覚)。
病院にて配管の工事があり、シャットオフバルブを閉止した際、本来停止しない箇所が停止した。図面に記載の間違いがあった。
配管切り替工事の際、天井内医療ガス配管が交差している上、カラーパイプでなかった為、何処から何処までかとガスの種類の判別に苦労した(古い病院にて)。
配管ガスの漏れ。
改修工事時に一部配管の溶接不備があったこと。
保守点検時にアウトレットバルブ内部部品交換を合わせて行った際に、アウトレットバルブに保守点検用バルブが無い型の物であった為、シャットオフバルブを閉止し酸素使用患者には個別のボンベ対応(約20人)を行った。シャットオフバルブの閉止後、図面に記載されていない区域外の供給も停止してしまい人工呼吸器の使用患者がいたが、シャットオフバルブを閉止しての作業がある事を病院担当者へ連絡していた為MEの対応が素早く行われて大事には至らなかった。古い病院であった為、後から増設された部分の図面が追記されていなかった。これ以降、同様の作業を行う際には図面の確認とシャットオフバルブ閉止後一定時間の圧力降下の無事を確認の上、作業を行うようにしている。
吸引ポンプ(2台)の更新工事にて、2台のうち1台は新設に交換し、2台目のポンプを交換するまでの間に交換する2台目のポンプが過負荷の為、停止し病院の吸引が一時弱くなった。新設のポンプに切替えて吸引は正常に戻った。
O2配管安全弁不良により、常時微量吹き出していたが放置されていた。
改修工中で壁シャフトオフバルブ配管を突然切断され、院内への供給が困難になり、大至急バックアップを行い対応した。
医療用CO2のパイピング設備で配管途中のナットが緩んでしまい、ガスが流失してしまってオペ中にCO2が両切れになってしまった。
配管端末器関係
  O2アウトレット内、逆止弁に異物がかみO2の放出が止まらなくなった。
  メンテナンスに理解していただけないユーザーで空気アウトレットから水が吹いた。除湿装置が正常機能しておらず発生。→メンテナンス了解いただく。
  ICU・NICUなどのアウトレット点検時に作業スペース・ホース・コード類に気を付けながら検査を行いひやりとしている。
  N2ガス配管の送風時にシュー音が発生した。
  アウトレットの製品不良で、危うく、漏れた状態で機器を出荷しそうになった。
  酸素アウトレットの部品交換の時、バックアップボンベに酸素を使用中の患者さんの流量計の指し忘れ。すぐに気付いた為、問題は起こらなかった。
  アウトレットの改修中に配管中のガス圧でアウトレットが飛んだ。
NICUのアウトレットの検査時に、O2アウトレットが故障し、洩れが止まらなかった。至急、用意してあった予備器と交換した。
アウトレットのリングカバーのつけ違い。古くなって色が薄くなり、酸素の緑と笑気の青の判別がしづらかったたことも原因の一つと考えられる。
点検作業中にアウトレットからホースをはずそうとしたらアダプターからではなく、ホースだけが抜けた。
点検中に、病院内でアウトレットテスターをきっちりささずに落とした(患者は不在だった)。
病室の配管端末機の点検の際、取り付けてあった使用していない酸素の流量計を外す時に流量計を下に落してしまい、ベッドに寝ていた患者さんに当たりそうになった。
精神科病院において、アウトレットバルブ内へ異物を混入させていた。定期保守点検の際、発見。
流量計加湿ボルト部のゆるみによる患者に対する酸素量不足。
酸素アウトレットからの酸素がもれシューっと音がし発泡した。原因はプラグ部分の磨耗。
メンテナンス中、区域遮断弁を閉止して作業していたところ、患者さんが病室に帰ってきてアウトレットよりO2吸入しようとしていた。
看護師がアウトレットバルブを無理やり引き抜き、バルブの途中で折れ酸素が吹き出した。大至急、現地にてボックス内のバルブを閉止し、交換して対応した。
酸素アウトレットが1箇所しかない部屋で、3床分の酸素供給が必要となり、2又アウトレットに更に2又アウトレットを差し込み、使用していた。湿潤器の重さで2又アウトレットが根元から折れ、ガスが止まらない状態となった。コンソールをはずし、メンテナンス用のストップバルブでガスを止め修理を行った。
保守点検のアウトレット検査時、吸引器を落しそうになる。
病室のベットを昇降させる時、O2流量計を破損させた。
手術室の酸素アウトレットバルブを交換する為にシャットオフバルブを閉じガス抜きをしたがガスが抜けなかった。30年以上前の設備でアウトレット元バルブが無かった。シャットオフバルブの配管を切断した事を病院担当者も知らなかった。
アウトレットのメンテバルブの開け忘れ。
ピンが抜けていた。
監視装置・警報装置関係
  供給装置試運転にて、制御盤スイッチを手動へ変更し、試運転を実施。(装置は院内への供給を維持したまま。)その後、スイッチを自動制御への復旧を怠り、圧力が警告設定値ギリギリのところまで降圧していた。
  メンテナンス時の制御盤スイッチの誤操作。【切】もしくは【手動】にしたまま、供給圧力を低下させてしまった。
  操作盤の操作ミス。
  ガス警報盤が前回保守点検はOKだったが、今回実施した時は警報が発報しなかった。改造されていた。ランプは点灯した。
  警報器のヒューズ入れ忘れ。
  ガス切れ寸前。警報電源を別業者(電気業者)が切断したまま復旧していなかった。
  トランスデューサ値の誤操作による警報発報。
  メールで連絡するタイプの遠隔監視装置(酸素用)を取付け、テストでは連絡が来たが本番ではマニフォールドの切り替え連絡が来ず、圧力低下で気付いた。(原因はテスト用と本番用の信号が違っていた。)
メーカー工事施工後、メンテナンスで入ったとき、ナースセンターと医事課の両方に警報機があり、2つの警報機器が不一致していた為、出した警報と違っていたので慌てた。
警報電源盤のスイッチがオフになっていて、空調警報が出ず両切れをおこした。
ICUカウンター内のプレーカーのビスの増締中に絶縁ドライバーを使用しなかったため電源部と金属部が接触してショートしてブレーカーがOFFになった。点検中なので患者はいなかった。
医療ガスモニターの表示が消えてしまい、現在圧力が分からなくなった。
病院側での酸素の空ブザーが鳴り、うるさいとのことで切替レバーを換えた後、当社に連絡することを忘れてしまい、両バンクが空がなってしまった。
温泉地にある病院において、吸引装置、制御盤内パーツの不具合(停止)。空気中に含まれている硫黄分が原因と考えられる。端子類が黒く異変。
空気の露点温度が上昇し、露点警報がなり連絡を受け、対応した。
保守点検終了後の警報機のスイッチのON復帰忘れ。
警報テストの連絡が不十分のため警報発報時に看護師様から施設に連絡があった。
酸素供給装置点検時警報装置作動確認の際、使用側バルグを閉にして警報発鳴後、反対(予備側)にて同じ確認をした際バルブの開閉を逆にして行い供給圧力の手前まで降下させてしまった。(両バンクバルブを閉にしてしまった。)
医療監視盤で空気供給異状(下限)が出たと病院から連絡があり急行したところ誤警報であった。原因は不明だが雷によるノイズが考えられノイズフィルターを取付けた。
医療用酸素(マニフォールド)の警報版の不備で連絡が入らず連絡を受けた時に両切れになった。当時シリンダー10本×10本で有ったが使用量が多く、LGCのボンベ庫を作りLGCに切り替えた。
電源設備
  病院(700床病院)で全停電による電気設備点検時医ガス設備(圧空吸引)を発電機にて対応していたが発電機が急に止まった。担当者がすぐに来て発電機を動かしたので圧力異常まではならなかった。
  計画停電により自家発電に切り替えた時電気設備業者の誤接続により吸引ポンプモーター及びコンプレッサーのモーターが逆回転した。ポータブル対応し大事には至らなかったが、原因究明に現地に着いてから20~30分かかった。(コンプレッサーはレシプロのため、逆回転で圧力は上昇していた。)
  吸引ポンプ点検時、制御盤ブレーカーを切ったにもかかわらず吸引ポンプモーター配線を外そうとしたら通電していて電気が走った。
  院内電気設備総合点検時に自家発電に切り替わらなかった。その為に呼吸器が停止した。本来呼吸器はバッテリーがある為、停電時にはバッテリーで動くのですが、1台のみバッテリーの劣化により動かなかった。切替時に臨床工学技士・施設職員が立ち合いしていたので、すぐに通常状態に戻し事なきを得た。後日、自家発電の不良部分と呼吸器のバッテリーを交換修理しました。
停電。
病院全館停電(自家発電も)。
吸引ポンプの点検中、機械などバラして清掃を行い、復旧した際に電気の配線を接続する前に起動して、電源同士が接触してブレーカーを落としてしまい、15~20分供給をとめてしまった。
水冷式コンプレッサーの電気式検知器が濡れ(結露か?)、地絡で電源ブレーカーが落ち、主モーターが停止した。ブレーカー作動時、完全に落ちていなかったためOFFに気付かず、復旧に時間がかかった。
吸引ポンプ入れ替え工事のとき、圧力スイッチを交換する際、端子をはずした時に互いの端子がふれてブレーカーが落ちた。すぐ元通りにした。
落雷のため、空気コンプレッサーの制御回路が焼け、空気を供給できなくなり大至急バックアップを行い対応した。
ユーザーで電気責任者が錯誤により動力電源を切って帰宅した為Airコンプレッサーが30分Stopし大騒ぎになったが、原因がわかりAirコンプレッサーは運転復帰したが、約50分間Airの供給が止まった。人的被害は無かった模様。
在宅酸素療法関係
  HOT患者の火気使用。
  HOT患者宅にて濃縮器から延長チューブがファンヒーター送風口に長時間触れてチューブが溶けた。
在宅酸素の患者宅で、流量設定器のOリングが燃えた。
在宅患者さんが酸素吸入中にタバコを吸おうとした。
HOT患者がタバコは吸っていないと言っていたが所持していた。
在宅O2使用中、火気が近くにある。
在宅酸素療法の患者で、携帯酸素のパッキンを取替時になくしてしまい気づかずそのまま使用された。
人工呼吸療法関係
人工呼吸器のコンプレッサーの露点がエラーになり、露点温度を保持できなくなった。
工事に伴うトラブル関係
  医療ガスの切替工事で30年くらい前の酸素配管でガスの配列がO.N.A.Vになっていなかった為、酸素と思って切断しかけたら空気であった。小さな穴を開けただけだったので事なきを得たが、その後配管をたどっていってガス名をマーカーした。
  改修工事中、改修工事エリアの裏に既存のシャットオフバルブにホールソーで穴を開けられた。二次側であったこととその系統がエレベーターホールの予備アウトレット一つの為、シャットオフバルブを閉めて当日修理。一時側だとフロアバルブが無い為、大事故に・・・。
  酸素アウトレット10ヶ所の病院で一部建て替え工事で建築業者が解体中酸素メイン管切断。切断時は酸素使用者なし。(保守点検はしてない病院。)配管は後日直し。
  空気の配管切替工事に伴い停止区分を勘違いし人工呼吸器の空気を止めてしまった。幸い、患者さんには何の影響もなかった。
  工事の際、解体業者が誤って空気配管を切断してしまった。至急、系統の確認、患者さんのガス使用状況を確認し、仮設ボンベ等の手配をし、早急に配管の修復を行った。
メーカー工事施工後、メンテナンスで入ったときに、ナースセンターと医事課の両方に警報機があり、2つの警報機器が不一致していた為、出した警報と違っていたので慌てた。
病院にて配管の工事があり、シャットオフバルブを閉止した際、本来停止しない箇所が停止した。図面に記載の間違いがあった。
火災報知器を鳴らした(作業中)
医療ガス配管設備工事業者です。院内増改築工事の際、病院側と事前打ち合わせを行い、確認を行っていたが、院内の連絡が悪く、停止するエリアに使用患者がいた。迅速に切り換え工事を行い大事には至らなかったが、各現場での再確認の必要を感じた。
医療ガス切替工事中に、配管の吸引圧力の低下が起こったことがある。
酸素配管改修工事で、切替工事のボンベによる逆送を行ったが、使用量が予想より多く、ボンベ圧力がみるみる減っていった。
既設病院工事にて、酸素供給を停止してボンベより逆送を行う工事だったが、竣工図がなく、系統が2つあることに気づかず、酸素を必要とする患者の元に供給されていなかった。すぐに気づいたので事故等はなし。
病棟に仮設ボンベを設置したが、圧力調整器が何者かにいじられて供給圧力が設定より下がっていた。すぐ気がついて元に戻した。バルブ、圧力ハンドル等いじられないように取り外し式の物があれば良いと思った。
仮設供給実施時、病棟看護師に切替をしてもらったが、酸素ボンベのバルブが閉であったため、圧力調整器内の残圧で圧力計は圧力有の状態であったが、一時的にガスが出た後供給されなくなった。
既設配管から分岐して配管を取り出す時、分岐バルブを取り付け配管ブローを行った時、瞬時圧力低下が発生した。(笑気ガス)。既設バルブを開けるときは既存圧力を監視しながら行う。
改修工事において工事エリア外に端末機があった(病室ではない)。技士の方には説明していたがその他に説明していなかった。
配管切替時の供給停止範囲外の供給停止(図面との相違)。
修理の時個別対応時のボンベバルブの開き忘れ。
医療ガス工事などで行うバルブの開閉ミスによりヒヤリハット。
配管(O2)の切替作業中、患者にO2ボンベ供給を始めた際に、O2ボンベのバルブが開いていなかった。すぐに気がついたが供給圧力は0.3MPa迄下がっていた。特に使用量が多かったためでもあった。
切換工事中に圧力低下を起こし、警報(圧力低下)が作動した。
医療ガス保守点検時、気密点検を行い、その後に系統バルブの開放忘れをした。復旧確認の為に取出口からのガス放出作業をして気付き、系統バルブの開放を行った。
改修工事で撤去時に1次側配管に切り込みを入れてしまった。ボンベにて対応しました。
仮設ボンベの残量がぎりぎりだった。
大小の配管を接続した工事で大のバルブを一気に開けてしまい圧力降下を起こした。
既存病院の図面の不備(図面と院内配置が異なっていた)。
不在中の工事での操作ミスによるガス停止。
酸素ガス配管工事の際、一時的に供給不良を起こした。(増設・切盛等にてラインが混雑し明確な図面が無かったのも一因)
CEタンク工事の際、仮設供給源の圧力が一時的に下がった。(警報までには至らす)
古い病院の切替工事にて、調達範囲外の所で供給停止があった。バックアップがあったので事なきを得たがひやりとした。
配管増設工事中に別業者が間違って配管にビスを打ち込んでしまった。実ガスは流れていなかったので事故にはならなかった。
仮設供給での圧力変動(人工呼吸器)
医療ガス設備工事(改修)時フロアーにてシャットオフバルブによる供給停止を看護師立会のもと行いました。使用者なしとの事でしたが実際には使用者が1名いました。それ程O2を必要としていない患者様との事で事故にはならなかったのですがひやり、ハッとしました。
酸素と空気のシャットオフバルブが逆に配管されていた。
酸素配管増設工事の際、ボンベから供給する時に圧力調整器がないもの(改造品)を取付け破損した。
工事でシャットオフバルブを閉めた時に図面で表記していない場所の酸素庶断した(増設の際、取付たシャットオフバルブが別のシャットオフバルブの二次側から配管されていた)。
シャットオフバルブのガス名表示カバーが酸素と圧縮空気が入れ替わっていて、ラインの停止作業の際に工事範囲外の区域の圧力低下が発生した。
医ガス配管(酸素)の増設工事の際、配管が増設するラインとメインラインが並んでいたため、誤ってメインラインを切断し、酸素ガスが漏れだした。小瓶を持っていたので、事故にはならなかった。
その他
  病棟アウトレット点検時、NSにて感染症患者の有無を確認(相手は看護師で「師長さんか主任さんをお願いします」と付け加えた)→「全ての部屋を普通に入ってOK(感染症は居ない)と言われて全室点検、最終部屋点検入室時、医師より「この部屋は危険な感染室(抗生物質が効かない)なのに何故入室した!」と怒られた。→「もしも発症したら・・・」としばらく不安な日々を過ごすと共に、無責任な看護師に殺意すら湧いた。
  メンテ中、近くで患者がタバコを吸っていた。
  故障の為、修理したいがメーカーからの修理金額が高額すぎて修理できない(病院に予算がない。)基本出張料(交換部品を含まず、メーカーの人間一人現地に来るだけの金額)が1万円以上とはどういう事ですか?
  配送時の注意点や医療機関への周知が徹底できていなかった事。(又、医療機関側の勉強不足によるもの。)
  CE近くで患者様が喫煙している現場。
  酸素ブレンダーへの接続ミス。
  酸素0%にすると100%になってしまう。
  点検時のHE。
  バルブ操作ミス。
違う種類のガスのカラーハンドルを間違えて付けてしまった。
セカンダリ落下。
吸引器を設置する為のフックベースがぐらつき、仕上げプレートを外して壁内のBOXとの固定ビスを増締しようとしたら、BOXの固定ビスが4点中1点折れていた。経年によりがたつきがおきたと思うが、施工管理者・施工業者への周知が必要だと思った。対応はBOXの固定を新しいビスと交換し、アンカ一部のぐらつきがないことを確認し、病院施設課へ報告、確認を立ち会ってもらいました。
工事中のSOVの位置を見落としてしまった。
各供給装置、機械的な故障トラブル。マンホールドは即時対応。圧空CP吸飲ポンプは交互運転→単独運転切替対応→故障修理
圧力計破裂
圧力低下
バルブの操作ミス
地震-電話不通・交通渋滞
急なバルブ操作(大きな音)
不意の供給停止(スイッチの入れ忘れ、コンプレッサー、吸引ポンプ)
バルブ開ける時の圧力低下。
火気との距離
バルブ開閉(直接調整器取付の場合)
アウトレットバルブ交換作業時、アウトレットのストップバルブを閉め作業。交換後ストップバルブの開け忘れあり。2名体制で確認作業中に発見し大事に至らず。
ガス漏洩。
液化酸素低温火傷
供給設備の不具合のための供給ストップ。
高所から容器を落下させた。
ボンベの交換中に倒しそうになった。
ガス容器の転倒。
ガス切れ、配送手配をしていたが忙しかった為翌日にまわされた。朝を待たずに切れた。
ガス切れ(HPからの連絡ミス)。
病院のガス欠事故。
病院側、社内の連絡不備によりガス切れ。施設等連絡ミスによるガス切れが起きた。
緊急夜間体制がありながら担当番同士が連絡不十分で携帯電話を忘れて外出しそこへ病院から連絡があり、あやうく酸素切れを起こしそうになった。第二候補にTELがあり助かった。
ある医療機関に診察用機械の点検に伺った際に天井の点検口を開けて電気配線の確認時、少し離れたれたところから「シュー」と音が聞こえた。リール式のガス配管設置付近から酸素が漏れている様で管理者へ知らせたところ配管の劣化によるものだった。この事で機械の点検は順延となった。ひとつ間違えていれば火事になる危険があった。